داروهای دیابت نوع ۲ چگونه انتخاب می شوند و چه تفاوتی دارند؟

یک «بهترین داروی دیابت نوع ۲» برای همه وجود ندارد. انتخاب به مقدار افزایش قند، بیماری قلبی و کلیوی، وزن، خطر افت قند، عوارض، هزینه و ترجیح فرد بستگی دارد. متفورمین هنوز بسیار رایج است، اما SGLT2، GLP-1، تیرزپاتاید، DPP-4، سولفونیل اوره، پیوگلیتازون یا انسولین ممکن است در شرایط مختلف اولویت پیدا کنند.

#چرا یک «بهترین قرص دیابت نوع ۲» برای همه وجود ندارد؟

انتخاب دارو در دیابت نوع ۲ فقط به عدد قند یا HbA1c وابسته نیست. میزان افزایش قند، بیماری قلبی، نارسایی قلب، وضعیت کلیه، وزن، خطر افت قند، عوارض، هزینه و دسترسی به دارو هم می توانند مسیر درمان را عوض کنند.

به همین دلیل ممکن است دو نفر با HbA1c مشابه داروهای متفاوتی بگیرند. برای یکی محافظت از کلیه اولویت دارد، برای دیگری مدیریت وزن یا کاهش خطر افت قند مهم تر است و برای فرد دیگری سادگی برنامه و هزینه تعیین کننده تر است.

اگر می خواهید جای دارو را در کل برنامه ببینید، نقشه درمان دیابت و هدف هر مداخله نشان می دهد چرا دارو فقط یکی از اجزای کنترل دیابت است.

#پزشک برای انتخاب داروی دیابت نوع ۲ به چه چیزهایی نگاه می کند؟

تصمیم دارویی معمولا از چند سوال اصلی شروع می شود:

• قند و HbA1c چقدر از هدف فردی فاصله دارند؟
• آیا بیماری قلبی، نارسایی قلب یا بیماری مزمن کلیه وجود دارد؟
• آیا کاهش وزن یکی از اهداف مهم درمان است؟
• آیا فرد سابقه افت قند دارد یا در معرض آن است؟
• عملکرد کلیه و کبد چگونه است؟
• هزینه، پوشش بیمه و دسترسی به دارو چگونه است؟
• فرد قرص را ترجیح می دهد یا تزریق برایش قابل قبول است؟
• برنامه درمان تا چه اندازه ساده و قابل ادامه است؟

اگر HbA1c به شکل قابل توجهی از هدف بالاتر باشد، ممکن است شروع همزمان بیش از یک دارو منطقی تر از اضافه کردن آهسته داروها باشد. در مقابل، در فرد سالمند، شکننده یا در معرض افت قند، ساده تر کردن درمان می تواند اولویت بیشتری داشته باشد.

دیابت نوع ۲ و عواملی که انتخاب درمان را تغییر می دهند زمینه بیماری را توضیح می دهد؛ مقاومت به انسولین، کاهش تدریجی عملکرد سلول های بتا و بیماری های همراه در همه افراد یکسان نیستند.

#گروه های اصلی داروهای دیابت نوع ۲ چه تفاوتی دارند؟

جدول زیر برای مقایسه کلی گروه هاست، نه انتخاب خودسرانه دارو:

حتی در یک گروه، مواد موثره ممکن است از نظر شواهد قلبی، کلیوی، عوارض و محدودیت مصرف یکسان نباشند. به همین دلیل نام گروه فقط شروع مقایسه است.

#متفورمین چه جایگاهی دارد و آیا همیشه اولین داروست؟

متفورمین هنوز یکی از رایج ترین داروهای دیابت نوع ۲ است. بیشتر اثر آن از کاهش تولید گلوکز در کبد و بهتر شدن پاسخ بدن به انسولین می آید.

تجربه طولانی مصرف، قیمت نسبتا پایین، اثر مناسب روی قند و خطر پایین افت قند در مصرف تنها از مزیت های آن هستند. عوارض گوارشی مثل تهوع، نفخ یا اسهال به ویژه در شروع درمان ممکن است دیده شوند. مصرف طولانی مدت نیز در بعضی افراد با کاهش ویتامین B12 همراه است.

عملکرد کلیه در تصمیم درباره شروع یا ادامه متفورمین مهم است، اما هر تغییر کوچک در کراتینین به معنی قطع خودکار دارو نیست.

متفورمین برای بسیاری از افراد پایه درمان باقی می ماند، اما «اولین دارو برای همه» قانون جهانی نیست. اگر بیماری قلبی، نارسایی قلب، بیماری کلیوی یا هدف مهم مدیریت وزن وجود داشته باشد، داروهای دیگری ممکن است از همان مراحل اولیه اهمیت پیدا کنند. راهنماهای مختلف نیز ممکن است ترتیب شروع را کمی متفاوت تعریف کنند.

#مهارکننده های SGLT2 چه زمانی اهمیت بیشتری دارند؟

داروهایی مثل امپاگلیفلوزین و داپاگلیفلوزین باعث می شوند بخشی از گلوکز از راه ادرار دفع شود. برای بعضی افراد مبتلا به دیابت نوع ۲، به ویژه در حضور نارسایی قلب یا بیماری مزمن کلیه، ارزش آنها فقط به پایین آوردن HbA1c محدود نیست.

برخی اعضای این گروه می توانند خطر بستری نارسایی قلب را کم کنند و روند بیماری کلیوی را در گروه های مناسب کندتر کنند. خطر افت قند با مصرف تنها پایین است.

در مقابل، عفونت قارچی تناسلی، افزایش ادرار و کم آبی می توانند رخ دهند. کتواسیدوز عارضه نادر اما مهمی است که گاهی حتی با قند نه چندان بالا دیده می شود. تهوع و استفراغ مداوم، درد شکم، تنفس غیرعادی یا بدحالی شدید در فرد مصرف کننده این گروه نیاز به ارزیابی سریع دارد.

در بیماری حاد، کم آبی، جراحی یا روزه طولانی ممکن است برنامه مصرف نیاز به تغییر موقت داشته باشد. این برنامه باید از قبل با پزشک مشخص شود، نه با حدس کاربر.

#داروهای GLP-1 و تیرزپاتاید چه فرقی با انسولین دارند؟

آگونیست های GLP-1 مثل سماگلوتاید، دولاگلوتاید و لیراگلوتاید انسولین نیستند. آنها از مسیر هورمون های روده ای به تنظیم قند کمک می کنند، ترشح انسولین وابسته به گلوکز را تقویت می کنند و معمولا اشتها را هم کاهش می دهند.

این گروه می تواند در بعضی افراد کاهش قابل توجه HbA1c و وزن ایجاد کند و بعضی اعضای آن فواید قلبی اثبات شده دارند. تهوع، احساس پری، استفراغ یا سایر مشکلات گوارشی از عوارض شایع تر هستند.

تیرزپاتاید نیز انسولین نیست. این دارو همزمان مسیرهای GIP و GLP-1 را هدف می گیرد و می تواند اثر قابل توجهی بر قند و وزن داشته باشد. «اثر بیشتر» به تنهایی ثابت نمی کند که برای یک فرد گزینه مناسب تری است؛ تحمل، هزینه، دسترسی و بیماری های همراه همچنان مهم اند.

اوزمپیک نام تجاری سماگلوتاید در بعضی بازارها و مانجارو یکی از نام های تجاری تیرزپاتاید است. نام برند و موارد تایید شده ممکن است بین کشورها فرق کند. این صفحه وارد دوز یا مقایسه کامل این داروهای مشخص نمی شود.

#DPP-4، سولفونیل اوره و پیوگلیتازون چه جایگاهی دارند؟

#مهارکننده های DPP-4

داروهایی مثل سیتاگلیپتین و لیناگلیپتین خوراکی هستند، خطر افت قند در مصرف تنها پایین است و معمولا اثر خنثی بر وزن دارند. اثر قندی آنها معمولا از GLP-1 یا تیرزپاتاید کمتر است، اما در بعضی افراد سادگی مصرف و تحمل مناسب مزیت محسوب می شود.

تنظیم مصرف در بیماری کلیوی برای همه اعضای این گروه یکسان نیست. ترکیب DPP-4 با GLP-1 یا تیرزپاتاید نیز معمولا توصیه نمی شود، چون فایده قندی اضافه قابل توجهی ایجاد نمی کند.

#سولفونیل اوره ها

این داروها با تحریک پانکراس برای آزاد کردن انسولین قند را پایین می آورند. می توانند موثر و از نظر هزینه در دسترس تر باشند، اما خطر افت قند و افزایش وزن در انتخاب آنها اهمیت دارد.

این خطر در سالمندان، افراد با وعده های غذایی نامنظم یا برخی مشکلات کلیوی مهم تر می شود. افت های تکراری نشانه ای برای بازبینی درمان هستند، نه فقط خوردن شیرینی بیشتر برای جبران.

#پیوگلیتازون

پیوگلیتازون حساسیت بافت ها به انسولین را بهتر می کند و در مصرف تنها خطر افت قند پایینی دارد. در مقابل می تواند باعث افزایش وزن و احتباس مایع شود و در نارسایی قلب برای همه مناسب نیست. خطر شکستگی در بعضی افراد نیز می تواند در تصمیم درمان نقش داشته باشد.

#بیماری قلبی و کلیوی چگونه انتخاب دارو را تغییر می دهند؟

در فردی که بیماری آترواسکلروتیک قلبی و عروقی دارد یا خطر او بالاست، انتخاب دارو فقط با HbA1c انجام نمی شود. بعضی داروهای GLP-1 و SGLT2 می توانند مزایایی برای قلب داشته باشند که مستقل از نیاز صرف به کاهش قند اهمیت پیدا می کنند.

برای نارسایی قلب، مهارکننده های SGLT2 معمولا جایگاه ویژه ای دارند. در مقابل، داروهایی که احتباس مایع ایجاد می کنند ممکن است انتخاب مناسبی نباشند.

در بیماری مزمن کلیه نیز بعضی مهارکننده های SGLT2 به دلیل محافظت کلیوی اهمیت دارند. انتخاب دقیق به eGFR، آلبومین ادرار، ماده موثره و شرایط فرد بستگی دارد. متفورمین و بعضی داروهای دیگر هم با تغییر عملکرد کلیه ممکن است نیاز به بازبینی داشته باشند.

به همین دلیل نسخه فردی با سابقه سکته قلبی، نارسایی قلب یا بیماری کلیوی می تواند کاملا با نسخه فردی بدون این مشکلات فرق داشته باشد، حتی اگر HbA1c مشابه باشد.

#اگر وزن یا افت قند مهم باشد، انتخاب دارو چطور تغییر می کند؟

اگر فرد اضافه وزن یا چاقی دارد و کاهش وزن یکی از اهداف درمان است، داروهای مبتنی بر GLP-1 و تیرزپاتاید معمولا اثر وزنی بیشتری دارند. SGLT2ها هم ممکن است کاهش وزن خفیف تری ایجاد کنند.

در مقابل، انسولین، سولفونیل اوره ها و پیوگلیتازون می توانند با افزایش وزن همراه باشند. این موضوع به معنی بد بودن این داروها نیست؛ ممکن است مزیت های دیگر آنها برای فرد مهم تر باشد.

از نظر افت قند، انسولین و سولفونیل اوره ها نیاز به توجه بیشتری دارند. متفورمین، SGLT2، DPP-4، GLP-1 و تیرزپاتاید در مصرف تنها معمولا خطر افت قند کمتری دارند، اما ترکیب آنها با داروهای پرخطرتر می تواند برنامه را تغییر دهد.

تعریق، لرزش، تپش قلب، گرسنگی شدید، گیجی یا افت های ثبت شده تکراری باید به عنوان علامت نیاز به بازبینی درمان دیده شوند.

#چه زمانی انسولین در دیابت نوع ۲ مطرح می شود؟

نیاز به انسولین به معنی شکست فرد نیست. دیابت نوع ۲ می تواند با گذشت زمان تغییر کند و توان تولید انسولین بدن کاهش یابد.

انسولین ممکن است زمانی مطرح شود که قند بسیار بالا باشد، علائم واضح افزایش قند یا کاهش وزن ناخواسته وجود داشته باشد. در بعضی راهنماها HbA1c بالاتر از حدود ۱۰ درصد یا قند خون حدود ۳۰۰ mg/dL و بیشتر از شرایطی هستند که بررسی شروع انسولین را جدی تر می کنند.

بیماری حاد، بستری شدن، بارداری یا شرایط خاص درمانی نیز می توانند نیاز موقت یا طولانی تر به انسولین ایجاد کنند.

در فردی که افزایش شدید قند یا بحران قندی ندارد، درمان های مبتنی بر GLP-1 در بسیاری از موقعیت ها پیش از انسولین قابل بررسی هستند. دوز، نوع و زمان انسولین باید شخصی تنظیم شود و از محدوده این مقاله خارج است.

#چرا گاهی دو یا سه دارو همزمان تجویز می شود؟

دیابت نوع ۲ فقط یک اختلال واحد نیست. مقاومت به انسولین، تولید گلوکز در کبد، ترشح انسولین، دفع گلوکز و هورمون های روده ای همگی می توانند در کنترل قند نقش داشته باشند.

ترکیب داروهایی با مکانیسم های متفاوت می تواند از بالا بردن بیش از حد یک دارو موثرتر باشد. اگر HbA1c حدود ۱.۵ درصد یا بیشتر از هدف فردی فاصله داشته باشد، درمان ترکیبی از ابتدا ممکن است مطرح شود.

قرص های ترکیبی نیز می توانند دو یا گاهی چند ماده موثره را در یک فرآورده جمع کنند. این موضوع تعداد قرص ها را کمتر می کند، اما به معنی ساخته شدن یک گروه دارویی کاملا جدید نیست.

#برای فهم نسخه، نام برند مهم تر است یا ماده موثره؟

ماده موثره اطلاعات بیشتری از نام برند می دهد.

یک برند ممکن است یک دارو داشته باشد و برند دیگر ترکیبی از دو یا سه ماده موثره باشد. همچنین یک ماده موثره می تواند با نام های تجاری متفاوت فروخته شود.

اگر روی نسخه نامی ناشناس می بینید، ابتدا مواد موثره و گروه دارویی آن را مشخص کنید. این کار کمک می کند بفهمید دارو چه هدفی دارد، آیا خطر افت قند دارد و آیا ماده مشابهی دوباره در یک قرص ترکیبی تکرار شده است.

نام های تجاری، مجوز مصرف و دسترسی به داروها بین کشورها تغییر می کنند؛ بنابراین تجربه فرد دیگری با یک برند، نسخه مناسب شما را تعیین نمی کند.

#چه زمانی داروی دیابت باید بازبینی یا عوض شود؟

بازبینی درمان فقط وقتی لازم نیست که HbA1c بالا باشد. موقعیت های مهم شامل این موارد هستند:

• قند یا HbA1c به هدف فردی نمی رسد
• افت قند تکرار می شود
• عارضه دارویی قابل تحمل نیست
• عملکرد کلیه یا کبد تغییر کرده است
• بیماری قلبی، نارسایی قلب یا بیماری کلیوی جدید تشخیص داده شده است
• وزن یا هدف درمان تغییر کرده است
• هزینه یا دسترسی باعث مصرف نامنظم شده است
• تعداد داروها ادامه برنامه را دشوار کرده است
• شرایطی مثل بارداری، جراحی یا بیماری حاد ایجاد شده است

گاهی بازبینی به معنی اضافه کردن داروست و گاهی کم کردن، جایگزینی یا ساده تر کردن برنامه. طبیعی شدن HbA1c نیز دلیل قطع خودسرانه نیست؛ ممکن است همان درمان علت رسیدن قند به هدف باشد.

#کدام عوارض داروهای دیابت نیاز به اقدام سریع دارند؟

افت قند شدید همراه با تشنج، بیهوشی یا ناتوانی در خوردن و نوشیدن نیاز به اقدام فوری دارد.

استفراغ مداوم، کم آبی شدید، درد شکم، تنفس غیرعادی یا گیجی در فردی که SGLT2 مصرف می کند می تواند با کتواسیدوز سازگار باشد و حتی اگر عدد قند خیلی بالا نباشد باید سریع بررسی شود.

تورم صورت یا زبان، خس خس یا مشکل تنفس بعد از هر داروی جدید می تواند نشانه واکنش حساسیتی شدید باشد.

در عارضه جدی، کار ایمن جایگزین کردن خودسرانه دارو با گزینه دیگری نیست؛ ابتدا ارزیابی پزشکی اهمیت دارد.

#داروهای دیابت نوع ۲ را در نهایت چگونه مقایسه کنیم؟

مقایسه خوب از نام دارو شروع نمی شود؛ از اولویت درمان شروع می شود.

اگر مسئله اصلی بیماری قلبی، نارسایی قلب یا کلیه است، دارویی با فایده اثبات شده برای همان مشکل اهمیت بیشتری دارد. اگر مدیریت وزن مهم است، بعضی گروه ها مزیت بیشتری دارند. اگر افت قند یک نگرانی جدی است، داروهای پرخطرتر باید با دقت بیشتری استفاده شوند. اگر هزینه و دسترسی محدود است، برنامه باید واقع بینانه باشد.

بعد به اثر دارو بر HbA1c، عوارض، روش مصرف، تداخل ها و توان ادامه دادن برنامه نگاه کنید. «جدیدترین»، «قوی ترین» یا «گران ترین» دارو لزوما بهترین انتخاب نیست.

برای موضوعات نزدیک متابولیک و هورمونی، دیگر مطالب داخلی و غدد مطالب مرتبط را کنار هم قرار می دهد.

انتخاب درست داروی دیابت نوع ۲ یعنی پیدا کردن برنامه ای که قند را به هدف نزدیک کند، در صورت نیاز از قلب و کلیه محافظت کند، افت قند و عوارض را محدود کند و در زندگی واقعی قابل ادامه باشد.