بیماری کلیوی دیابتی چیست و UACR و eGFR چه چیزی نشان می دهند؟

•  بیماری کلیوی دیابتی اغلب در ابتدا علامتی ندارد. برای غربالگری از UACR ادرار و eGFR خون استفاده می شود؛ در دیابت نوع ۲ از زمان تشخیص و در نوع ۱ معمولا پس از ۵ سال. یک نتیجه غیرطبیعی به تنهایی همیشه بیماری مزمن را ثابت نمی کند و باید با روند آزمایش ها و شرایط همان روز تفسیر شود.

#بیماری کلیوی دیابتی چیست و چرا ممکن است مدت ها بی علامت باشد؟

بیماری کلیوی دیابتی به آسیب مزمن کلیه در زمینه دیابت گفته می شود. بالا ماندن قند خون در طول زمان می تواند به رگ های ریز و واحدهای تصفیه کننده کلیه آسیب بزند. فشار خون بالا، سیگار، بیماری قلبی و طول مدت دیابت هم می توانند خطر آسیب و پیشرفت آن را بیشتر کنند.

نکته مهم این است که بیماری کلیوی دیابتی اغلب در مراحل اولیه هیچ علامت واضحی ندارد. ممکن است فرد ادرار طبیعی داشته باشد، ورم نداشته باشد و حتی کراتینین خون هنوز در محدوده آزمایشگاه باشد، اما آلبومین از فیلتر کلیه نشت کند یا روند عملکرد کلیه شروع به تغییر کرده باشد.

برای همین عوارض دیابت و بررسی های دوره ای فقط زمانی مهم نیستند که علامت ظاهر شده باشد. غربالگری قرار است آسیب خاموش را پیش از مرحله دیررس پیدا کند.

#کدام آزمایش ها برای بررسی کلیه در دیابت مهم ترند؟

دو شاخص اصلی برای غربالگری و پیگیری کلیه در افراد مبتلا به دیابت، UACR و eGFR هستند.

#UACR چیست؟

UACR نسبت آلبومین به کراتینین در یک نمونه ادرار است. آلبومین پروتئینی است که در حالت معمول فقط مقدار کمی از آن وارد ادرار می شود. وقتی فیلترهای کلیه آسیب می بینند، نشت آلبومین می تواند افزایش پیدا کند.

استفاده از نسبت آلبومین به کراتینین کمک می کند اثر رقیق یا غلیظ بودن ادرار کمتر شود. به همین دلیل یک نمونه ادرار تصادفی برای UACR معمولا از اندازه گیری صرف آلبومین ادرار یا جمع آوری ۲۴ ساعته برای غربالگری عملی تر است.

تفسیر کلی UACR:

این دسته بندی ها یک مرز جادویی نیستند. خطر کلیوی و قلبی به شکل پیوسته با افزایش آلبومین ادرار بیشتر می شود و نتیجه باید همراه eGFR و شرایط فرد تفسیر شود.

#eGFR چیست؟

eGFR برآورد سرعت تصفیه خون توسط کلیه هاست. این عدد معمولا از کراتینین خون و اطلاعاتی مثل سن محاسبه می شود و بسیاری از آزمایشگاه ها آن را کنار کراتینین گزارش می کنند.

eGFR از خود کراتینین قابل فهم تر است، چون یک عدد کراتینین واحد در افراد با سن، توده عضلانی و شرایط بدنی متفاوت معنای یکسانی ندارد.

به طور کلی eGFR پایدار کمتر از ۶۰ mL/min/1.73 m² می تواند نشانه بیماری مزمن کلیه باشد. اما یک عدد پایین در یک نوبت، به ویژه هنگام کم آبی یا بیماری حاد، به تنهایی بیماری مزمن را ثابت نمی کند.

#آیا کراتینین طبیعی یعنی کلیه سالم است؟

نه همیشه.

کراتینین خون تحت تاثیر توده عضلانی، سن، رژیم غذایی و بعضی شرایط دیگر قرار می گیرد. در فردی با عضله کمتر، کراتینین ممکن است ظاهرا پایین یا طبیعی باشد در حالی که عملکرد کلیه کاهش یافته است.

از طرف دیگر، آسیب اولیه کلیه در دیابت گاهی ابتدا با افزایش آلبومین ادرار دیده می شود، پیش از آنکه eGFR افت واضحی پیدا کند.

بنابراین برای غربالگری کلیه در دیابت، نگاه کردن فقط به کراتینین کافی نیست. ترکیب UACR و eGFR تصویر کامل تری می دهد.

#افراد مبتلا به دیابت چه زمانی باید آزمایش کلیه بدهند؟

در دیابت نوع ۲، بررسی UACR و eGFR از زمان تشخیص و سپس دست کم سالانه مطرح است. دلیلش این است که نوع ۲ ممکن است مدتی پیش از تشخیص وجود داشته باشد.

در دیابت نوع ۱، غربالگری معمولا پس از حدود ۵ سال از شروع بیماری آغاز می شود و سپس دست کم سالانه ادامه پیدا می کند.

اگر بیماری کلیوی از قبل وجود داشته باشد، آزمایش ها ممکن است بسته به مرحله بیماری و روند نتایج، بیشتر از سالی یک بار تکرار شوند.

این زمان بندی برای فردی است که وضعیت پایدار دارد. اگر ورم سریع، افت ادرار، بیماری حاد، تغییر قابل توجه فشار خون یا بدتر شدن سریع آزمایش ها وجود دارد، بررسی نباید تا چکاپ سالانه بعدی عقب بیفتد.

#آیا یک UACR بالا یعنی بیماری کلیوی قطعی است؟

نه لزوما.

UACR نوسان زیستی قابل توجهی دارد. ورزش سنگین در ۲۴ ساعت قبل، تب، عفونت، افزایش شدید قند، فشار خون خیلی بالا، نارسایی قلب و قاعدگی می توانند آلبومین ادرار را موقتا بالا ببرند.

به همین دلیل اگر UACR در محدوده غیرطبیعی باشد، معمولا نتیجه در زمان مناسب تکرار می شود. برای تایید آلبومینوری پایدار، اغلب لازم است دست کم دو نمونه از سه نمونه طی چند ماه غیرطبیعی باشند.

این موضوع مهم است چون یک نتیجه منفرد نباید به تنهایی برچسب بیماری مزمن ایجاد کند، اما در عین حال نباید هم نادیده گرفته شود.

#کف کردن ادرار نشانه نفروپاتی دیابتی است؟

کف ادرار می تواند در بعضی افراد با پروتئین ادرار دیده شود، اما از روی ظاهر ادرار نمی توان بیماری کلیوی دیابتی را تشخیص داد.

سرعت جریان ادرار، غلظت ادرار، باقی مانده مواد شوینده در توالت و عوامل دیگر هم می توانند کف ایجاد کنند. از طرف دیگر، فرد ممکن است آلبومینوری داشته باشد و هیچ کف واضحی نبیند.

اگر دیابت دارید، تصمیم درباره سلامت کلیه باید بر اساس آزمایش UACR و eGFR باشد، نه میزان کف ادرار.

#آیا eGFR طبیعی، بیماری کلیوی دیابتی را رد می کند؟

نه.

ممکن است eGFR هنوز بالاتر از ۶۰ باشد اما UACR افزایش یافته باشد. این وضعیت می تواند نشانه آسیب کلیوی باشد و خطر قلبی و کلیوی را بالا ببرد.

برعکس، بعضی افراد eGFR پایین دارند ولی آلبومین ادرار آنها بالا نیست. بیماری کلیوی فقط با یک مسیر واحد پیش نمی رود.

به همین دلیل UACR و eGFR باید کنار هم دیده شوند. یکی بیشتر آسیب و نشت آلبومین را نشان می دهد و دیگری قدرت تصفیه کلیه را برآورد می کند.

#آیا هر بیماری کلیوی در فرد مبتلا به دیابت از خود دیابت است؟

خیر. دیابت یکی از علت های مهم بیماری کلیوی است، اما فرد مبتلا به دیابت می تواند همزمان بیماری کلیوی دیگری هم داشته باشد.

مواردی که ممکن است پزشک را به علت دیگری مشکوک کنند شامل افت سریع eGFR، خون قابل توجه در ادرار، افزایش ناگهانی و شدید پروتئین ادرار، الگوی غیرمعمول آزمایش ها یا بیماری کلیوی زودهنگام در دیابت نوع ۱ هستند.

گاهی عفونت، بیماری های التهابی کلیه، انسداد مجاری ادراری یا علت های دیگری باید بررسی شوند. بنابراین عبارت «دیابت دارم، پس مشکل کلیه حتما از دیابت است» همیشه درست نیست.

#بیماری کلیوی دیابتی چه علائمی ایجاد می کند؟

در مراحل اولیه ممکن است هیچ علامتی وجود نداشته باشد. علائم بیشتر در مراحل پیشرفته تر ظاهر می شوند و می توانند شامل موارد زیر باشند:

• ورم پا، مچ یا اطراف چشم
• افزایش فشار خون یا سخت تر شدن کنترل آن
• خستگی و ضعف
• کاهش اشتها
• تهوع
• خارش در بیماری پیشرفته
• تغییر مقدار ادرار
• تنگی نفس در صورت تجمع مایع

این علائم اختصاصی نیستند و هر کدام علت های دیگری هم دارند. هدف غربالگری این است که بیماری پیش از رسیدن به چنین علائمی پیدا شود.

#چه عواملی خطر آسیب کلیه در دیابت را بیشتر می کنند؟

طول مدت دیابت، بالا ماندن قند، فشار خون بالا، مصرف دخانیات، بیماری قلبی، سابقه آسیب حاد کلیه و بعضی عوامل خانوادگی می توانند خطر را بیشتر کنند.

خود UACR و eGFR نیز فقط عدد آزمایش نیستند؛ مقدار و روند آنها برای برآورد خطر پیشرفت بیماری کلیوی و بیماری قلبی اهمیت دارند.

#برای محافظت از کلیه، فقط کنترل قند کافی است؟

خیر. کنترل قند مهم است، اما فشار خون، دخانیات، وزن، فعالیت و داروهای مناسب نیز در محافظت از کلیه نقش دارند.

برای بسیاری از افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه، فشار خون کمتر از ۱۳۰/۸۰ mmHg در صورت قابل تحمل بودن مطرح است، اما هدف باید با سن، افت فشار و بیماری های همراه شخصی شود.

اگر بیماری کلیوی تایید شده است، مقدار نمک و پروتئین هم بهتر است بر اساس مرحله بیماری و وضعیت تغذیه تنظیم شود، نه با یک رژیم سخت یکسان برای همه.

#کدام داروها ممکن است از کلیه در دیابت محافظت کنند؟

انتخاب دارو به نوع دیابت، فشار خون، UACR، eGFR، پتاسیم و بیماری های همراه بستگی دارد.

در افراد غیر باردار مبتلا به دیابت، فشار خون بالا و آلبومینوری، داروهای ACE inhibitor یا ARB معمولا جایگاه مهمی دارند. در دیابت نوع ۲ همراه بیماری مزمن کلیه نیز بعضی مهارکننده های SGLT2 و در افراد منتخب داروهای دیگری می توانند علاوه بر کنترل قند، خطر پیشرفت بیماری کلیوی را کاهش دهند.

این به معنی مناسب بودن یک دارو برای همه نیست. شروع، قطع یا تنظیم آن باید با توجه به آزمایش ها و شرایط فرد انجام شود.

#اگر بعد از شروع داروی فشار، کراتینین بالا رفت باید آن را قطع کنیم؟

نه خودسرانه.

بعضی داروهای محافظ کلیه می توانند پس از شروع، تغییر خفیفی در کراتینین یا eGFR ایجاد کنند. این تغییر همیشه به معنی آسیب دارویی نیست.

تصمیم به ادامه، کاهش یا قطع دارو به مقدار تغییر، وضعیت آب بدن، پتاسیم، فشار خون و سایر عوامل بستگی دارد. قطع خودسرانه دارویی که برای محافظت کلیه یا قلب تجویز شده ممکن است فایده درمان را از بین ببرد.

اگر آزمایش بعد از شروع دارو تغییر کرده، نتیجه را با پزشک بررسی کنید و به جای تصمیم گرفتن از روی یک عدد، روند و شرایط بالینی را در نظر بگیرید.

#آیا مسکن ها و مکمل های گیاهی می توانند به کلیه آسیب بزنند؟

بعضی داروها در فرد دارای بیماری کلیوی یا هنگام کم آبی می توانند خطر آسیب حاد کلیه را بیشتر کنند. مصرف مکرر یا خودسرانه داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی مثل ایبوپروفن و ناپروکسن نمونه مهمی است.

مکمل گیاهی هم صرفا به دلیل «طبیعی» بودن برای کلیه ایمن نیست. اگر eGFR پایین یا آلبومینوری دارید، فهرست داروهای نسخه ای، بدون نسخه و مکمل ها را با پزشک یا داروساز مرور کنید.

#آیا فرد مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی باید پروتئین را خیلی کم کند؟

نه بدون برنامه شخصی. نیاز پروتئین به مرحله بیماری، وزن و وضعیت تغذیه بستگی دارد و محدودیت شدید خودسرانه می تواند مشکل ساز شود.

رژیم های بسیار پرپروتئین هم برای همه افراد دارای CKD مناسب نیستند. اگر بیماری کلیوی تایید شده است، مقدار پروتئین، نمک و سایر محدودیت ها باید بر اساس مرحله بیماری و آزمایش ها تنظیم شوند.

#چه زمانی لازم است متخصص کلیه درگیر شود؟

ارجاع به متخصص کلیه زمانی اهمیت بیشتری پیدا می کند که علت بیماری نامشخص باشد، eGFR به شکل پیوسته کاهش پیدا کند، UACR مرتب بیشتر شود یا کنترل فشار خون و اختلالات آزمایشگاهی دشوار شود.

eGFR کمتر از ۳۰ mL/min/1.73 m² معمولا یکی از نقاط مهم برای ارزیابی تخصصی است. کاهش سریع عملکرد، خون در ادرار، پروتئین بسیار زیاد یا الگوی غیرمعمول نیز می توانند دلیل ارجاع زودتر باشند.

ارجاع به معنای نزدیک بودن حتمی دیالیز نیست. هدف این است که علت روشن شود، سرعت پیشرفت کمتر شود و عوارض بیماری کلیوی به موقع مدیریت شوند.

#چه علائمی نیاز به بررسی سریع پزشکی دارند؟

بیماری کلیوی دیابتی معمولا آرام پیش می رود، اما بعضی علائم نیاز به صبر کردن تا ویزیت معمول ندارند:

• کاهش واضح یا ناگهانی ادرار
• ورم سریع پاها یا صورت
• تنگی نفس جدید یا شدید
• گیجی یا خواب آلودگی غیرعادی
• تهوع و استفراغ مداوم همراه بدحالی
• ضعف شدید یا علائم کم آبی
• افزایش ناگهانی فشار خون همراه علائم عصبی یا قلبی

این علائم می توانند دلایل مختلفی داشته باشند و لزوما به معنی پیشرفت نفروپاتی نیستند، اما نیاز به ارزیابی سریع تر دارند.

#چطور نتیجه آزمایش کلیه را به یک برنامه قابل پیگیری تبدیل کنیم؟

دو عدد را کنار هم نگه دارید: UACR و eGFR. یک نتیجه منفرد را از روند جدا نکنید. اگر UACR بالا بوده، ببینید آیا در زمان مناسب تکرار شده و آیا عامل موقتی مثل عفونت، ورزش شدید یا قند بسیار بالا وجود داشته است.

اگر eGFR تغییر کرده، روند چند آزمایش و شرایطی مثل کم آبی یا داروی تازه را بررسی کنید. فشار خون، HbA1c و داروهای مصرفی را هم کنار این دو عدد ببینید.

همان منطق غربالگری بی علامت در چشم هم وجود دارد؛ معاینه چشم به عنوان یکی دیگر از غربالگری های بی علامت نشان می دهد چرا منتظر علامت ماندن در بعضی عوارض دیابت انتخاب خوبی نیست.

برای موضوعات نزدیک متابولیک و هورمونی نیز دیگر مطالب داخلی و غدد مطالب مرتبط را کنار هم قرار می دهد.

#برای پیشگیری از بیماری کلیوی دیابتی چه چیزهایی واقعا مهم اند؟

غربالگری را در زمان درست انجام دهید، حتی اگر هیچ علامتی ندارید. قند و فشار خون را به هدف شخصی نزدیک کنید، دخانیات را کنار بگذارید و داروهای محافظ کلیه را اگر برای شما تجویز شده اند منظم مصرف کنید.

از مصرف خودسرانه مسکن ها و مکمل هایی که می توانند برای کلیه مشکل ساز باشند پرهیز کنید و داروی مفید را فقط به دلیل تغییر یک عدد آزمایش بدون نظر پزشک قطع نکنید.

مهم تر از همه، بیماری کلیوی دیابتی را با «کف ادرار»، یک کراتینین منفرد یا یک UACR منفرد تشخیص ندهید. روند UACR و eGFR، شرایط بالینی و تکرار مناسب آزمایش ها هستند که تصویر قابل اعتماد تری می سازند.